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華合辦函[2013]2號

 

關(guān)于進一步加強和完善新農(nóng)合意外傷管理的建     議                                                         

 

中國人民人壽保險省、市、縣公司：

為了認真貫徹落實華容縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會關(guān)于印發(fā)《華容縣2013年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方案》的通知（華合發(fā)[2013]1號）文件精神，我縣新農(nóng)合意外傷住院補償引入商業(yè)保險參與管理機制，從2012年12月4日正式與你們?nèi)A容支公司合作經(jīng)辦意外傷服務(wù)工作。在你們的高度重視和支持下，在華容支公司全體員工的積極努力下，逐步呈現(xiàn)了生機和活力，截止元月30日止，僅一個月的時間，受理意外傷害報案495人次，現(xiàn)場勘查了376人次，已成功排除了100起，排除率占27%，對有爭議的個案，疑案保持了及時溝通與協(xié)商解決。其它相關(guān)工作初有成效，雙方合作形成了一些共識和理解。但還存在一些急需期待解決的困難和矛盾�，F(xiàn)就我們雙方工作中存在的幾個問題提出以下建議：

一、合理配備勘查專職人員與車輛：勘查專職人員與勘查車輛配備是內(nèi)部建設(shè)和提高工作效益，保證工作需要的一個重要方面。我縣參合群眾人數(shù)較多，2013年度達59.6萬人，意外傷害住院報案每天平均15人次以上，加之地理環(huán)境復(fù)雜，北至湖北石首市、監(jiān)利縣，南至南縣，南北相距140公里路程，意外傷害現(xiàn)場勘查工作任務(wù)異常艱巨。意外傷害發(fā)生具有季節(jié)性、偶發(fā)性、時效性等特征，現(xiàn)場勘查更有它的特殊性。拖延時間過長，將增加現(xiàn)場勘查與調(diào)查核實難度，影響有無責任方的甄別。因此建議在現(xiàn)有勘查專職人員2名的基礎(chǔ)上急需增加2名勘查專職人員、勘察車輛2至3臺，做到當天報案受理、當天及時趕到現(xiàn)場勘查取證，把有責任方的意外傷理賠降低到最低限度，對減少新農(nóng)合資金流失和提高保險公司效益都有非常明顯的作用，同時，在患者出院前又及時提交了調(diào)查報告，保證了及時兌付，避免了意外傷住院患者與醫(yī)院負責人、經(jīng)治醫(yī)生、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、政府機關(guān)發(fā)生矛盾與糾紛。

二、意外傷害補償資金結(jié)算：意外傷害住院病人醫(yī)療費用補償?shù)慕Y(jié)算是新農(nóng)合一項重要工作，華容支公司與縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和患者申報補助資金的程序一律要按照新農(nóng)合資金管理辦法執(zhí)行。為了便民，參合患者的家屬、親屬、本村（場）負責人均可申請醫(yī)療費用補助。申請人必須提供合作醫(yī)療卡：有效身份證件（身份證、戶口本）：疾病診斷證明；出院小結(jié)；住院費用一日清單；住院發(fā)票；郵政存折；附加人民人壽保險公司出示的意外傷害調(diào)查報告共8項資料。補償申請人自計算機打印單據(jù)之日起，到郵政領(lǐng)取醫(yī)療補償金時間不能超過15天。華容支公司應(yīng)根據(jù)縣內(nèi)定點醫(yī)院意外傷害住院病人結(jié)算時間先排單預(yù)約告知制，對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算申請資料審批之后，補償結(jié)算資金撥付時間不能超過一星期。

三、參合患者信息資料的糾錯處理：根據(jù)2013年衛(wèi)生部有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理的要求，自2013年起參合農(nóng)民必須在戶口所在地參加新農(nóng)合，杜絕城鄉(xiāng)農(nóng)村居民重復(fù)參加醫(yī)療保險。當時參合人的信息資料在登記和錄入中難免有錯誤，如姓名同音字、身份證號不符、身份證號與年齡不相符等。因此華容支公司服務(wù)大廳在參合患者申報補償時發(fā)現(xiàn)參合患者姓名有“同音字”或“身份證號”有誤，應(yīng)及時與縣合管辦溝通聯(lián)系，參合患者憑相關(guān)證件給予糾錯，并按特殊情況及時處理，簡化、優(yōu)化手續(xù)，方便群眾。

四、意外傷害資金管理：縣合管辦根據(jù)年度資金總額實行季度分解即時足額預(yù)撥，人民人壽保險公司應(yīng)及時出示本公司收款收據(jù)，縣合管辦會計將收款收據(jù)記入賬面往來，保險公司不得使用發(fā)票代替。人民人壽保險公司每月將意外傷害住院病人補償資金與縣合管辦財會室結(jié)算對賬，然后由財會人員記賬沖減賬面往來預(yù)撥款。雙方必須嚴格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，建立健全資金內(nèi)部管理機制，接受財政、審計部門監(jiān)督與資金使用審核、審計。

五、工作經(jīng)費：華容支公司工作人員的工資和工作經(jīng)費應(yīng)列入上級公司年度足額預(yù)算，每月及時撥付，可否采用備用金制，保證經(jīng)辦機構(gòu)工作正常運轉(zhuǎn)和工作人員待遇及時到位。

新農(nóng)合意外傷害引入商業(yè)保險經(jīng)辦是一項新鮮事物，是醫(yī)保機制改革的重要舉措，這有待我們不斷創(chuàng)新，不斷深化，不斷完善，共同努力促進新農(nóng)合制度的鞏固發(fā)展，建立長效的合作互信關(guān)系平臺。對以上提出的五點建議請予認真研究，盡快落實。 

 

 

 

二0一三年二月五日