- 索引號：44628065XB/2014-1144638
- 發(fā)布機構(gòu)：衛(wèi)生和計劃生育局
- 公開范圍：全部公開
- 生成日期：2014-12-23
- 公開日期：2014-12-23
- 公開方式：政府網(wǎng)站
華合發(fā)[2014]5號
華容縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會
關(guān)于印發(fā)《華容縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療
工作方案》的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、縣直有關(guān)單位、各定點醫(yī)療機構(gòu)：
《華容縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方案》經(jīng)縣合作醫(yī)療管理委員會研究、討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
２０１４年１２月１５日
主題詞：合作醫(yī)療 工作方案 通知
抄 送：湖南省農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導小組、市衛(wèi)生局、縣委辦、
縣人大辦、縣政府辦、縣政協(xié)辦
華容縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室 2014年12月15日印發(fā)
（共印100份）
華容縣2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療
工 作 方 案
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央、國務(wù)院為解決農(nóng)村居民看病就醫(yī)問題而建立的一項基本醫(yī)療保障制度，是落實科學發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的重大舉措。近年來，我縣新農(nóng)合制度框架和運行機制基本建立，新農(nóng)合工作取得了顯著成效，農(nóng)村居民醫(yī)療負擔得到減輕，衛(wèi)生服務(wù)利用率得到提高，因病致貧、因病返貧狀況得到緩解。為確保我縣合作醫(yī)療工作持續(xù)、健康有序推行，結(jié)合我縣實際，特制訂本方案。
一、指導思想
認真貫徹落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革暨實施方案的通知》國發(fā)[2012]12號及國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)改社會[2012]2605號等文件精神，堅持把新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作作為以人為本，執(zhí)政為民，履行政府承諾，樹立政府形象，維護農(nóng)民切身利益，構(gòu)建和諧社會的大事來抓。進一步深入發(fā)動，落實有關(guān)政策，強化工作責任，完善運行管理機制，不斷滿足參合群眾常見病、多發(fā)病的醫(yī)療需求，保障群眾“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，努力提高農(nóng)村居民健康保障水平。
二、管理機構(gòu)
（一）華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會
主 任：喻 文
副 主 任：蔡勛華 張興中 李學松 魯明河
常務(wù)副主任：李學松
成 員：蔡永明 胡渝華 周文勝 楊志斌
余新奇 方志剛 龔成明 謝四明
華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會下設(shè)辦公室，謝四明任辦公室主任。
（二）華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會
主 任：張興中（兼）
副主任：聶迪鈞 彭水洪 廖權(quán)賦
成 員：昌立志 丁德山 羅會泉 黎光和
監(jiān)督委員會下設(shè)辦公室，辦公地點設(shè)衛(wèi)生局，昌立志兼任辦公室主任。
三、工作原則
（一）堅持黨委領(lǐng)導，政府負責的原則。本著“農(nóng)民參與，政府資助，縣辦縣管，以收定支，保障適度”的工作方針，堅持黨委領(lǐng)導、政府組織、農(nóng)民自愿參與，確保新農(nóng)合資金科學管理，略有節(jié)余。
（二）堅持以大病統(tǒng)籌為主的原則。主要對參合群眾因病在定點醫(yī)院住院治療的費用按照有關(guān)規(guī)定給予補助，進一步幫助農(nóng)村居民緩解“因病致貧、返貧”問題。
四、目標要求
（一）明確參合條件與個繳資金籌集。參合條件、籌資標準和任務(wù)完成具體按華合發(fā)[2014]3號文件落實。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府于12月15日前將參合農(nóng)戶花名冊自行錄入到合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，登記造冊工作必須做到有錢就有人，有人就有戶，有戶就有冊，有冊就有卡，錢、人、戶、冊、卡五個環(huán)節(jié)不可缺一。對錯報、漏報、瞞報農(nóng)村合作醫(yī)療參與人數(shù)，造成參合患者不能領(lǐng)取住院補助的，其損失由相關(guān)單位和責任人負責。凡參加其它基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民）不得重復參加農(nóng)村合作醫(yī)療。凡2015年元月1日后年度內(nèi)出生的新生嬰兒因病住院的隨母享受出生當年新農(nóng)合補助待遇。
（二）落實配套資金和工作經(jīng)費。根據(jù)國務(wù)院和省政府關(guān)于提高農(nóng)村合作醫(yī)療財政補助標準的政策規(guī)定，2015年度籌資水平為人平450元標準，其中，中央及省、市、縣地方財政配套為360元/人�？h財政局要按上級配套資金時限規(guī)定與要求，保證配套資金按時按比例足額撥付。同時要按實際參合人數(shù)人平1元標準預算籌資工作經(jīng)費。
（三）明晰工作責任。全面實現(xiàn)“即時結(jié)報”工作后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦仍然負責新農(nóng)合政策宣傳、個繳資金收集、參合信息入微整冊、轄區(qū)內(nèi)補償情況兩級公示以及慢性病初審評議、呈報和協(xié)助調(diào)查處理新農(nóng)合違紀違規(guī)等工作職責。
縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)必須切實加強醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合政策專項培訓并建立新農(nóng)合政策咨詢窗口及宣傳欄、補償公示欄，并保證即時結(jié)報窗口場地、設(shè)備、人員能滿足新農(nóng)合工作需求和為參合患者提供方便優(yōu)良的服務(wù)。同時各定點醫(yī)院及相關(guān)科室有責任及時核實住院患者本人參合信息與身份信息是否一致，并對冒名頂替等弄虛作假行為有義務(wù)制止和向新農(nóng)合管理部門舉報。
縣、鄉(xiāng)兩級合作醫(yī)療管理機構(gòu)應根據(jù)工作需要配齊工作人員，并保持相對穩(wěn)定，其人員的工資和經(jīng)費由同級財政負責，不得從合作醫(yī)療基金中列支。
（四）加強審核和兌付管理。堅持按照省內(nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)住院補助網(wǎng)絡(luò)審核程序即時結(jié)報，參合患者入住院時需及時提供參合IC卡和身份證（或戶口本）�？h外就醫(yī)患者出院后憑發(fā)票、診斷證明、出院小結(jié)、費用總清單及參合IC卡、身份證和郵政存折直接到縣合管辦大廳審核辦理兌付手續(xù)。為了方便結(jié)算和防范虛假行為，參合患者入院時定點醫(yī)療機構(gòu)必須查驗IC卡和身份證（戶口本），并保證住院費用明細實時上傳省、縣農(nóng)合信息平臺�？h外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，必須提供住院醫(yī)�？苹蜃≡嚎剖译娫挘詡洳樵�，否則不予補償。
（五）加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理。①定點醫(yī)療機構(gòu)要認真貫徹執(zhí)行《湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)<湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（暫行）>的通知》（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)[2007]2號文件）精神，規(guī)范醫(yī)療行為，建立健全醫(yī)院規(guī)章制度，將農(nóng)村合作醫(yī)療制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)院，科室和工作人員考核的內(nèi)容，定期進行考核評估。堅持住院病人實時足額繳費和出院實時結(jié)算制度，堅持住院病人費用一日一清單及除外費用告知制度和補償公示制度，自覺接受群眾監(jiān)督，確保參合農(nóng)民得到優(yōu)質(zhì)、安全、方便、廉價的醫(yī)療服務(wù)。②嚴禁定點醫(yī)療機構(gòu)將門診病人納入住院補助，控制醫(yī)藥費用不合理增長。③建立健全新農(nóng)合定點醫(yī)院的準入和退出機制，通過協(xié)議實行動態(tài)管理�？h內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)必須每年向縣合管辦簽訂《農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為責任承諾書》。④參合患者在非定點的Ⅱ級以上民營醫(yī)院住院的醫(yī)療費用降低補助比例20%。非定點Ⅱ級以下的民營醫(yī)院，承包公立醫(yī)院、村衛(wèi)生室、私立診所、定點醫(yī)療機構(gòu)下設(shè)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和承包科室的住院醫(yī)療費用不予補助。⑤參合患者凡在長三角、珠三角、京津等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的一律上浮一個醫(yī)療級別予以補償。
（六）嚴格履行轉(zhuǎn)診制度。定點醫(yī)療機構(gòu)對本院無條件診治的病人應根據(jù)《國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》（試行）第24、25條規(guī)定實行逐級轉(zhuǎn)診，正確引導參合農(nóng)民看病就醫(yī)。凡轉(zhuǎn)省、市級醫(yī)院的患者必須嚴格履行轉(zhuǎn)診報告審批制度，縣外務(wù)工人員和外出人員在當?shù)鼐歪t(yī)住院治療的病人應當履行電話報告登記。
（七）規(guī)范住院發(fā)票復印件管理。參合農(nóng)村居民外出務(wù)工（含學生）同時又參加了用人單位職工醫(yī)療保險的住院患者以及參加了社會商業(yè)保險的住院患者，需要原始發(fā)票到保險機構(gòu)理賠的，必須到保險機構(gòu)辦理理賠手續(xù)后，帶齊本人參保保單原件、發(fā)票及診斷證明復印件、保險理賠分割單等資料（加蓋保險機構(gòu)公章后），其剩余部分再按相關(guān)規(guī)定辦理農(nóng)村合作醫(yī)療補助手續(xù)。否則一律不予辦理兌付。重復參加基本醫(yī)療保險的由參保人員選擇一方報銷，不得重復報銷。
（八）有計劃的實行健康體檢和大病篩查工作，幫助參合農(nóng)民提高抗大病的風險和水平。
（九）全面實行參合農(nóng)民在省、市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院即時結(jié)報方式，方便參合農(nóng)民在全省范圍內(nèi)就醫(yī)補償。
（十）完善費用支付和結(jié)算機制。進一步探索推行臨床路徑管理下，單病種限價、總額預付制等多種付費結(jié)算方式。
（十一）在基層衛(wèi)生院開展實施一般診療費制度，具體按華合醫(yī)發(fā)[2011]3號文件要求執(zhí)行。
（十二）完善意外傷害病種引入商業(yè)保險公司參與管理機制，繼續(xù)將我縣意外傷的受理、勘查、補償全權(quán)委托中國人民人壽保險公司華容支公司進行。
（十三）落實統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)五保戶住院全免政策并實行五保戶首診包干負責制，凡需出鄉(xiāng)治療的必須有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診證明方可即時結(jié)報。
（十四）嚴格落實并執(zhí)行省衛(wèi)計委關(guān)于做好新農(nóng)合重大疾病按病種付費的工作實施意見。
（十五）積極開展大病保險工作，即重大疾病第二次補償工。
（十六）鼓勵支持中醫(yī)藥發(fā)展，將對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)同級別中醫(yī)院住院降低起付線100元，并對部分中醫(yī)適宜技術(shù)門診治療納入補助范圍，以及部分純中藥制劑、原藥（不含超微顆粒）提高5%－10%納入補助。
五、補助標準
根據(jù)中央、國務(wù)院、省政府有關(guān)合作醫(yī)療現(xiàn)行政策調(diào)整要求，決定2015年度按合作醫(yī)療基金總額的80%用于“大病統(tǒng)籌”。門診統(tǒng)籌基金按合作醫(yī)療基金總額的20%提取，用于家庭門診統(tǒng)籌及嚴重慢性疾病門診補助、健康體檢等，其中按人平60元的標準，用于家庭成員支付門診醫(yī)藥費（含村衛(wèi)生室一般診療費）。統(tǒng)籌基金由縣合管辦統(tǒng)一管理。具體補助標準如下：
（一）起付線標準。省、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線分別為每次1500元、1000元（岳陽市定點除市一、市二、市中醫(yī)院外其它市級定點醫(yī)療機構(gòu)均為800元）、500元（縣內(nèi)定點醫(yī)院除縣人民醫(yī)院外，其它縣直定點醫(yī)療機構(gòu)均為400元）、200元，非定點民營醫(yī)療機構(gòu)為1500元（省級定點醫(yī)院即時結(jié)報，按省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標準執(zhí)行）。
（二）可報費用補助比例。省級定點醫(yī)院住院可報費用1萬元內(nèi)按50%，1-2萬元以內(nèi)按55%，2-3萬以內(nèi)按60%，3萬以上部分按65%；市級定點醫(yī)院住院可報費用1萬元內(nèi)按55%，1-2萬元以內(nèi)按60%，2萬以上部分按65%；縣級定點醫(yī)院住院可報費用為70%；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)院住院可報費用為3000元以內(nèi)90%，3000元以上部分80%；非定點民營醫(yī)療機構(gòu)一律為40%；無責任方意外傷在省、市、縣、鄉(xiāng)住院的可報費比例分別為50%、50%、55%、70%。
（三）封頂線標準。每人每年累計補償金額封頂不超過20萬元（含第二次大病補償5萬元）。無責任方意外傷補償每人每年累計不超過2萬元，嚴重慢性病和特殊單病種按另行規(guī)定落實。
（四）單病種定額補助標準。①符合計育政策分娩實現(xiàn)縣內(nèi)定點產(chǎn)科基本醫(yī)療全免，其中縣人民醫(yī)院1350元/人標準，縣內(nèi)其它縣級產(chǎn)科醫(yī)院按1250元/人，縣內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院按700元/人包干到醫(yī)院�？h外縣級及以上醫(yī)院剖宮產(chǎn)按1250元/人，縣外平產(chǎn)及縣級以下剖宮產(chǎn)均按700元/人。②將符合生育政策的本縣農(nóng)村婦女不孕不育病種納入補助范圍（可報費用補助比例為50%），2年內(nèi)1萬元封頂。③蛇咬傷門診治療補助600元/人，狗咬傷門診治療補助200元/人。④結(jié)核病門診治療補助800元/人/年。⑤慢性血吸蟲門診治療200元/人/年。⑥頸、肩、腰、腿痛門診治療按60%納入補助（每日費用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院限30元內(nèi)、縣級限50元內(nèi)），全年補助600元封頂（含非手術(shù)住院治療）。⑦老年白內(nèi)障手術(shù)每只眼補助1200元。⑧門診碎石術(shù)限額300元/次。⑨翼狀胬肉切除術(shù)每只眼補助700元。⑩腎病綜合癥透析300元/人次（含基本藥物、材料等）。門診其它單病種補助以調(diào)整后公布為準。
（五）特殊群體補助標準。①農(nóng)村參合五保戶在定點醫(yī)院住院的按相應醫(yī)院級別分別提高10個百分點予以補助，其起付線及剩余部分由民政部門負責統(tǒng)籌解決。②對兒童（14周歲以內(nèi)）先心病、白血病、婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、耐多藥結(jié)核病、農(nóng)村聾兒（6歲內(nèi)）人工耳蝸植入搶救性治療、肺癌、胃癌、直腸癌等疾病在定點醫(yī)院且按規(guī)定治療方式進行的列入大病救治范疇（凡惡性腫瘤病人需出具病理診斷報告單），并嚴格按湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)[2014]1號文件精神執(zhí)行。
（六）特殊門診病人補助標準。①將未列入單病種補助的惡性腫瘤病人門診放療、化療、透析治療費用視為住院納入補助（必須附病理診斷證明報告單）。②將器官移植術(shù)后病人門診抗排斥用藥（憑申請在定點醫(yī)藥點購藥）納入補助，年度封頂1.5萬元，補助比例為60%。
（七）嚴重慢性病補助標準。對符合25種嚴重慢性病癥的參合患者憑縣級及以上醫(yī)院有效診斷證明、近期復查檢驗結(jié)果和與之治療相符的縣級及以上公立醫(yī)院購藥電腦發(fā)票及處方清單，分層次予以補助。①年度內(nèi)醫(yī)療消費在5000元以上患者，在11月至12月20日前憑相關(guān)資料至縣合管辦辦理補付手續(xù)，逾期不予受理。補助比例為50%，年度6000元封頂。②年度醫(yī)療消費在5000元以下患者，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位實行總量控制，堅持有效票據(jù)優(yōu)先，病重優(yōu)先，困難戶優(yōu)先，補助比例為不大于40%，年度封頂為2000元。由本人或家屬于11月中上旬向戶口所在地村、場、居委會提出申請和提供相關(guān)資料，具體操作按慢性疾病補助實施方案予以執(zhí)行。
（八）適度擴大補償范圍。為充分體現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療住院補助政策的公平性、合理性，決定：①將嚴重影響生活質(zhì)量的先天性畸形或疾病并畸形分形術(shù)矯正其醫(yī)療費納入補助范圍。②將嚴重疾病致蛋白質(zhì)合成減少，丟失和急性大量出血的患者在住院期間根據(jù)病情需要補充蛋白質(zhì)、輸血搶救的費用按50%比例納入補助范圍。③將心臟病等重大疾病住院手術(shù)中的材料費3萬元以內(nèi)按不超過50%納入補償范圍。④將省、市住院的重大疾病住院前72小時急門診費用視為住院納入補償范圍。⑤將在定點醫(yī)院門診手術(shù)的醫(yī)藥費視為住院納入補助范圍。⑥將基本目錄外且屬全省統(tǒng)一招標采購中標范圍或經(jīng)有關(guān)部門批準同意的醫(yī)院制劑的藥品費用按50%標準納入補償范圍。⑦將費用較高的特殊檢查（ECT、PET-CT、MRI等）及特殊治療如電療、磁療、光療等輔助治療項目費用3000元以內(nèi)按50%標準納入補償范圍，3000元以上部分全部自負。⑧將純中藥住院治療的補償比例提高5%。
（九）重大疾病第二次補助標準。將政策范圍內(nèi)個人年度住院累計自負費用（住院核算金額減補助金額）在1.2萬元以上的患者實行第二次補助，補助比例為50%，封頂線為5萬元（不孕癥等單病種不納入補助范疇）。
（十）其它不予補償或限制補助項目。因違法犯罪自殘自殺、吸毒服毒、交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、酗酒、工傷以及無證無牌、酒后駕駛等違反交通法規(guī)行為產(chǎn)生的醫(yī)療費用和法律規(guī)定其它應當自付或他方負責發(fā)生的醫(yī)療費不列入補償范圍，對發(fā)生意外傷住院不及時報告，導致無法查實的，弄虛作假欺騙的均不予補償。凡本方案中未涉及的項目均按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補償?shù)脑\療項目范圍》（湘合醫(yī)組字[2012]2號文件）執(zhí)行。
六、監(jiān)督管理
（一）縣鄉(xiāng)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會全程監(jiān)督本轄區(qū)內(nèi)的合作醫(yī)療工作，定期不定期地組織相關(guān)職能部門，對凡涉及到合作醫(yī)療工作的部門單位實行檢查監(jiān)督，并向社會公布檢查結(jié)果。
（二）審計部門定期實行監(jiān)督專項審計合作醫(yī)療基金使用情況，并提交審計報告，糾正和處理審計中發(fā)現(xiàn)的問題，規(guī)范基金專項使用。
（三）縣衛(wèi)生局、縣合管辦要切實加強對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，防止定點醫(yī)療機構(gòu)亂作檢查，濫用藥物、超規(guī)定出院帶藥、過度醫(yī)療消費和濫收費等。嚴肅查處定點醫(yī)院將門診病人、留觀病人、掛住病人納入住院甚至幫助患者掩蓋病史出具虛假病歷套取合作醫(yī)療資金補助的行為。對定點醫(yī)療機構(gòu)實行定期不定時的工作督查，對參合住院患者隨時跟蹤調(diào)查，對查出問題的單位和個人予以處理、通報，并督查整改。
（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民進行監(jiān)督管理，重點監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)、收費，并核實參合農(nóng)民身份，防止冒名頂替住院套取合作醫(yī)療資金補助。
（五）嚴格落實公示制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負責每月，村負責每季度一次上墻公示、廣播公示。
（六）凡涉及到單位與個人違紀違規(guī)行為，一律按照《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理規(guī)定》和《華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療違紀違規(guī)責任追究實施細則》（華合發(fā)[2004]1號）和《華容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)違紀違規(guī)問責辦法》（華合發(fā)[2005]2號）給予處理。
七、原文件政策規(guī)定與本方案相違背的以本方案為準。解釋權(quán)在縣合作醫(yī)療管理委員會辦公室。
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